Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________________________
(посада, підпис, ім’я, по батькові та прізвище
_________________________________________________________
роботодавця)
“____”____________200__ р
АКТ №________
про нещасний випадок на виробництві
______________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
______________________________________________________________________________
(домашня адреса потерпілого)
Дата і час нещасного випадку
______________________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
______________________________________________________________________________
(година, хвилина)
Підприємство, працівником якого є потерпілий
______________________________________________________________________________
(найменування)
Адреса підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна республіка Крим, ______________________________________________________
Область ________________________________________________________________________
Район __________________________________________________________________________
Населений пункт ________________________________________________________________
2.2 Форма власності ___________________________________________________________
2.3 Орган, до сфери управління якого належить підприємство _______________________
________________________________________________________________________________
Найменування і адреса підприємства, де стався нещасний випадок ________________________________________________________________________________
Цех, дільниця, ____________________________________________________________
Місце нещасного випадку _________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого: ___________________________________________________
3.1 Стать: чоловіча, жіноча _____________________________________________________
3.2 Число, місяць, рік народження _______________________________________________
3.3 Професія (посада) __________________________________________________________
розряд (клас) ______________________________________________________________
3.4 Стаж роботи загальний _____________________________________________________
3.5 Стаж роботи потерпілого ____________________________________________________
за професією (посадою) _____________________________________________________
Проведення навчання потерпілого та інструктажу з охорони праці:
4.1 Навчання за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок _____________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Проведення інструктажу:
Вступного ________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Первинного _______________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Повторного _______________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Цільового _________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
4.6 Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _______________________________
(число, місяць, рік)
5. Проходження медичного огляду: ______________________________________________
5.1 Попереднього _____________________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2 Періодичного _____________________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________...